肛周罕见病一例分享作者:中日友好医院 肛肠科 来丽霞小G,女,孕22周,门诊因“肛内肿物脱出伴便血3年”就诊。追溯病史患者3年前出现大便时肛内肿物脱出,可自行回纳,伴局部疼痛,偶有便血,未规律诊治。怀孕后肛内肿物脱出明显,不能回纳,伴有擦血,肿物逐渐增大。因惧怕就诊和用药对肚中宝宝有影响一直坚持到无法忍受的疼痛才来医院就诊。局部检查后我们惊呆了,看下图1(术前肿物长约6cm,带蒂,顶端擦破,少量血迹,充血水肿明显) 图表 1 术前 图表 2 术后经过王晏美主任团队综合分析后我们决定实行手术治疗,采用局部麻醉下行肿物切除术。患者的坚强和忍耐也值得我们感动,经过一番精细准备,手术很快就顺利的完成了,术后未进行任何药物治疗。患者疼痛立马缓解,这个伴随她3年的肿物终于离开了她,她自豪的说:一点都没有手术的恐惧,反而有种乐的心都要飞起来的感觉。第二天患者出院了,剩下的孕期她可以安心的为即将出生的宝贝做准备、、、、、、这是我学习肛肠专科8年来见过的最大的脱出肛门外的肿物,且是发生在孕妇身上,所以有感而发,分享这个病例。因肿物较大,性质待定,已送病理,等待结果中。分享心得:1、 孕前做个肛门局部常规检查,包括视诊、指诊、肛门镜检查。不需要提前特殊准备,门诊2分钟就完成。主治医师会指导您孕期注意事项及相关调护。2、 伴有便血、疼痛、脱出等肛周不适的患者尽早就医,明确诊断往往比治疗更重要。以免拖延后出现不可挽回的结果,并不是每个人都很幸运。3、 一旦明确诊断后,及时治疗可防止疾病的进一步进展,预防是一项终生课题。
常规术后第2天会撤除伤口敷料,排便后熏洗坐浴,然后换药。未排便不需要换药(复杂肛瘘、复杂脓肿遵医嘱)。换药流程:①康复新液浸泡棉球擦洗伤口②抹创愈宁(后期可用复方多粘菌素B膏代替)③微赛恩喷伤口④医用抗菌敷料外敷伤口 ⑤纱布外敷、自粘敷料固定。原则上每日常规换药一次即可,换药时清理伤口存在后些许疼痛,擦血为正常现象。个别复杂肛瘘和复杂脓肿患者遵医嘱换药。换药后保持3-4小时以上即可。可自行拆除外面的自粘敷料,保持肛门局部干燥清洁。分泌物较多时可以多次冲洗或坐浴。痔疮、肛裂、肛乳头瘤患者出院后自行按以上步骤换药,一周后找主管大夫复查;肛瘘、脓肿需要遵医嘱来院换药,每周门诊复查一次。伤口愈合过程中如有问题直接来病房找主管大夫。直肠狭窄、肛门狭窄患者出院后可能需要扩肛,请您出院时与主管大夫预约复查时间并指导治疗。伤口愈合过程中可能会有肉芽过度增生、水肿、疼痛、滴血、肛门坠胀、肛周皮肤感觉异常等问题,为术后正常现象,逐渐愈合过程中这些症状会消失。若出院后出现疼痛难忍、出血不止等问题,请立即返回病房,大夫查看后会对症处理。复查时间:周三上午(西区)来丽霞 普通号,11点前不限号
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这是一例我在社区出诊时遇到的病例。患者张女士,女,43岁。便鲜血,便后有物脱出不能自行还纳。通过检查确诊为“混合痔”,建议手术治疗。手术毕竟不是小事,患者就上网查询相关内容,自己“做功课”,最后选择了一种微创疗法,因为介绍中说这种方法无痛苦,可以“随治随走”。三月后的一天,她又来到社区,进门的第一句就说:“我上当了,当时应该听您的”。原来她去接受这种方法治疗后,是不要住院,但术后的情况非常糟糕。疼痛、出血,根本上不了班,天天都要去换药,一换就是一个月。不经如此,到了术后40天的时候,出现了大便变细、排出困难。听人说肠清茶喝了能通便,就买回来天天喝,现在感觉大便越来越困难。我查看局部,肛管前后皮损严重,出现明显的狭窄迹象。需要手术松解肛门。这就是一例由微创引发的悲剧,当然有类似遭遇的人绝不止张女士一人。微创本来是为了减轻手术的痛苦,为何反而会出现这样的情况?什么是微创? 我想没有人不对“手术”产生恐惧,恐惧什么?疼痛、并发症、后遗症。手术是用来纠正我们出了问题的组织和器官,是用来切除侵蚀我们机体的病灶。当我们在进行这项治疗的同时,也会对我们身体造成一定程度的伤害。当今外科的发展趋势除了努力提高疗效的同时,就是想方设法降低这种伤害,所以“微创”一词应运而生。当我们的肺出现了问题,我们需要拿掉几根肋骨,打开胸腔。当我们的胃出现的问题,我们需要切开肚皮,打开腹腔。当我们的子宫出现问题,我们需要打开盆腔。当我们的脑袋出现问题,我们需要切开脑壳,打开头颅。当然这是过去,现在只需要开几个很小的孔就OK了,这就是几天“微创”的本来面目,腔镜技术的临床应用。过去我们要伸进去几只大手操作,所以手术通道必须要开得足够大,这样创伤无疑是巨大的。今天,腔镜下,一些很细小的专用工具代替了手指,深入病灶周围进行治疗,大大减轻了创伤。现在,几乎50%以上的外科操作都在微创下完成,微创技术离不开现代科学技术的发展,比如图象技术,现在已经发展到3D,还有大量先进的手术器械,如超声刀,微型手术器械等。微创外科的发展经历了百年历史,是人类物质文明和精神文明高度发展的必然结果,是外科发展的必然方向,未来的目标一定是无创伤方法代替有创伤方法,小创伤代替大创伤的方法。变味的微创先讲个真实的笑话。今天这个痔疮非常重,所以无论术者、助手还有观摩者都精力集中于手术过程中。手术室里非常安静,只有嚓嚓的剪刀声。躺在手术台的患者突然大声发问:“大夫,不是微创吗,不是说用电脑做吗,怎么有剪刀声,你们骗人的吧?”啊啊,我突然不知如何回答是好。医:“谁跟你说微创就是用电脑做?”,患者:“网上说的,全电脑操作。”医:“你中病毒太深了,躺着别动,我给你好好治治。”看看,我们的患者脑袋被洗成什么样子。当微创在外科领域全面开花的同时,肛肠领域也不甘落后,及时把这一热词引了过来。 在百度上推广的单位,没有一家不在宣传“微创”,甚至出现一些“肛肠微创医院”。如果说大肠癌用微创,这没有问题,过去需要腹会阴联合开口,创伤非常大,现在3D腔镜已经开始广泛临床应用,创伤大大降低。但问题是,上面这些肛肠微创讲的是痔疮。下面我们看看痔疮微创手术指的到底是什么技术?“百度百科”上介绍的“痔疮微创手术”主要有HCPT、PPH、TST、STARR、COOK枪,都是些时髦的洋名,下面我简单介绍下。HCPT,就是我们通常所说的“电刀”,一种切割工具,这和微创有啥关系?这种设备不仅不微创,使用不当,会对局部组织造成更大伤害。PPH,前面介绍过,黏膜切除吻合器,国外谨慎应用,效果存疑。国内应用过程中问题很多,适应范围有限,效果也是存疑,关键是对大部分痔仍需要配合其它方法联合应用,尤其是术后出现比例不低的许多不良反应,使它与“微创”根本不能等同。很多学者认为,这一方法的问题要大于肛肠经典手术方法。下面是一个患者给我的来信。“王教授您好,我今年49岁。2013年11月我在当地一家医院行PPH痔疮手术,术后持续肛门胀痛。2014年2月,我实在忍受不了了,就在当地另一家专科医院行第二次手术,手术取出一些钛钉,还做了肛窦炎,还说有肛门狭窄,也给手术了。术后肛门还是一直胀痛得厉害。7月又在省人民医院做痛点切除术,神经阻断。现在肛门不但胀痛得厉害而且术后的伤口也不愈合,生活和精神上都是要崩溃了,跪请王教授为我解除痛苦,让我早点脱离苦海,重见天日,谢谢!”TST,是在PPH基础上改进的一种方法。考虑到PPH环形切除直肠黏膜可能造成的直肠狭窄,该方法改为对直肠黏膜选择性切除吻合。但这样对痔疮的治疗意义就很小,对大部分痔疮不再同时使用剥扎术,很难获得满意效果。所以,两种方法加一起,这还是微创吗?STARR,也是一种环切吻合器,但与PPH不同的是,它不仅切黏膜,也切肌肉,相当于把直肠切去一段,现在主要用来治疗出口梗阻便秘。由于术后问题多,现在应用已越来越少。COOK枪,也叫RPH,是一种依靠设备来套扎痔核的方法,套扎和结扎都是阻断痔根部的血液循环,让痔核缺血坏死脱落,临床效果、副作用与痔核大小、部位、数量、套(结)扎手法及残端注射的药物都有关系。与传统结扎法比较,提升了操作的便利性,尤其是位置较高的直肠黏膜,但安全性比结扎法要差。所以,现在很多肛肠科标榜的这些微创方法,跟真正意义的微创相去甚远,或者说已经变了味。工具的作用微创需要工具的支持,但工具并不是方法,更不能成为微创的代名词。如果你拿着一把超声刀,告诉别人,这就是微创,一定会把人笑死。工具是什么?是盘子、碟子,是镰刀、锄头,是自行车、三轮车。方法是什么?做一盘菜,炒、炖还是凉拌。 同样,一台手术,手术刀、电刀、激光刀、超声刀,只是工具,而不是方法。一台手术用什么样的工具,取决于采取何种方法,而方法的选择又取决什么样的病情。 医学的发展离不开医疗器械的改进和方法的创新,但手术,什么时候都会以人为主导。 张大千的画价值连城,而我的画一钱不值,同样都是用笔画的,为什么?这和一台手术的道理是一样的。 经常有患者问我,你们是用激光吗?是用HCPT吗?我做手术,用什么工具还要你来选择吗,更何况你问的这两件工具根本就不是什么好东西。这其实是在混淆概念,把工具当方法,把方法当疗效。请不要问我方法如果你问我这个病是怎么回事,我会告诉你,但如果你问我用什么方法,我一般不会告诉你。为什么?因为你想要的答案其实很简单:“微创”。很多患者对网上宣传的“微创技术”充满期待,但又不敢全信,于是就跑到医院来求证。很多患者一开口问,我说你是不是要问有没有微创,他们会说,你怎么知道我要问这个。我说你“中毒”太深,我是个医生,会看。有一次一个环痔的患者一再问我:“大夫,你能用微创给我治疗吗?”没办法不回答,我说:“可以,但你可能不会同意。”“为啥?”“全部切掉是传统,切半留半是部分微创,一点不切是最微创,你选择哪种?”。患者不好意思笑笑,不再问了。这虽然是在开玩笑,但有一点提醒我们,想微创,就要在疾病的尽早阶段寻求医生的帮助。肛肠微创的思考肛肠有微创吗?肛肠微创到底是什么?今天我们必需要慎重思考下这些问题。外科手术是一种治疗疾病的手段,是一种快速完成对人体内病变、畸形、创伤的灭活、切除、修复或重建的治疗方法。外科手术在完成这些操作过程中,无一例外会对正常组织造成创伤,这种创伤小了,对我们的影响可能就是一过性,不会造成局部或全身的残疾。但如果大了,就会造成我们人体某些生理功能的下降。所以只要是外科手术,就存在是否“微创”的问题,肛肠手术也不例外。对痔疮、肛瘘等这些肛门直肠疾病来说,其实还属于一种体表的手术,不存在手术通路损伤的问题,也不需要借助腔镜,那肛肠手术的微创到底是什么呢?其实,腔镜也好,超声刀也好,PPH也好,这都是些表面的东西,微创的真正含义是一种新的医学理念,这种理念是一种人本位思维,一种哲学思维。直肠癌,过去手术的理念是,切的越尽越好,一切工作都要服从于这个大目标。所以手术后很多患者粪便要改道腹部,肛门彻底废弃,很多人性功能丧失。今天呢?更精细化剥离切割,保留肛门,保留肛门功能。这种更重视人伦的手术追求就是微创!肛瘘手术,谁都明白,会损伤肛门括约肌,括约肌损伤势必会影响到肛门功能下降。那这手术到底是做还是不做。国外在没有好方法之前是不会为了治愈肛瘘而去冒然损伤肛门括约肌,而是采取一种折中的方法叫“带瘘生存”,在瘘管内放上一根皮筋,不让瘘感染,也不损伤括约肌。当然我们会笑话老外,怎么这样不负责任,或者说,老外的水平也不怎么样。其实,这正是一种人本位的微创思维在起主导作用。为什么说微创还是一种哲学思维呢?我举两个例子。一、辨证施法。合理把控疾病病情、阶段与方法的对应关系与合理使用。比如,对于初期内痔,当药物难以控制症状时,最微创合理的方法是什么呢?注射,痔核内注入少量的硬化剂,既解决问题,又不会有多大痛苦和不良反应。但是对一个三期内痔来讲,我们就要考虑去除病灶了,这时候结扎或套扎就是最好的方法。二、抓主要矛盾。比如一圈的环状痔,手术时怎么办?哪切哪留?切多切少?这些都需要我们用哲学的思维去权衡、选择。这时候我们可以抓主要矛盾,既解决疾病的危害与痛苦,又保护了肛门的正常功能。一个复杂肛瘘,千头万绪,哪是主要问题,哪是次要问题,哪可以保留,哪可以切开,这都需要我们先作分析,辨证去看,最终作出一个合理的取舍。所以,肛肠微创说到底就是一种对肛门直肠功能的保护意识,如果我们没有这样的意识,没有对局部生理、解剖的了解,拿着现代化的工具又有什么用呢?一不留神就会弄巧成拙,微创成了重创。
肛瘘是肛肠病中变化最多治疗难度最大的疾病,手术是目前唯一的有效治疗手段,但许多患者在术后又复发了,到底是什么原因造成的?复发不仅是治疗失败,由于瘘管的完整性遭破坏和手术留下的瘢痕,将给再次手术增加较大难度,也将对肛门的括约功能造成严重影响。因此,分析失败原因,尽量争取一次手术成功有极其重要意义。1、内口定位错误内口是肛瘘的感染源,肠腔的致病菌正是从内口进入肛周才引起肛周脓肿和肛瘘的,一般位于肛门内3~4cm处的直肠和肛管交界处。外口是感染病灶的溃破口,多数在肛缘外,也有少数在肛内。肛瘘手术的成败最重要的因素在于准确定位内口和充分切开内口。 肛瘘外口多是显性的,内口则90%以上是隐性的。临床上寻找内口的最主要方法是从瘘管内探查或指诊触摸。由于很多肛瘘迁延日久,瘘管内反复感染形成粘连而堵塞不通,就无法通过探查和造影的方法来寻找。对于瘘管弯曲、多外口的复杂瘘同样也无法探查。如果没有一定的临床经验,没有掌握肛瘘内口的形成规律,往往在术中只切开了部分瘘管,真正的内口仍存,导致术后复发。2、人为制造内口挂线术是中医传统疗法,也是目前临床治疗肛瘘采用的最主要方法,其原理是利用胶线的弹力收缩,慢性勒割管壁,敞开瘘管而起到治疗作用。但我们发现挂线术不仅存在痛苦大、愈合时间长、对肛门括约肌损伤重等缺点外,还有相当高的复发率。 无论是早期的瘘管壁全部挂线还是现在的切挂,其方法都是将胶(丝)线从肛瘘外口穿入瘘管,然后从内口拉出,收紧线的两端并结扎在一起。如果瘘管畅通,线开从内口准确拉出,瘘管壁被完整打开而获得治愈,但如果瘘管中间粘连或内口闭合,在穿线过程中就很有可能穿出管壁进入瘘管外组织,然后从人为的穿破口出来,这样,部分关键的瘘管和内口就被遗漏而没有打开,从而造成手术失败,术后复发。3、主灶未敞开何谓主灶?主要的病灶,按照瘘管不同部位对治疗的重要性,我们将瘘管分为主灶和支管,主灶是由内口及与内口相连的肛管段瘘管,也是和肛门内外括约肌相伴而行的瘘管。在治疗上,主灶一定要切开。外口及与其相连的肛缘外瘘管叫支管,在治疗上,支管只要引流通畅而不必全部敞开。由于多种原因,我们在手术时或没有找到主灶或顾忌损伤括约肌影响肛门闭合功能而未能充分敞开主灶,结果创口始终不能愈合,或暂时愈合后又溃破复发。4、支管遗漏肛瘘手术时主灶切开重要,支管引流同样重要,如果在术中遗漏支管而没有处理,同样会造成手术失败,这种情况多发生在复杂性肛瘘和病程较长反复发作的肛瘘。复杂性肛瘘支管多,瘘管弯曲,反复发作的肛瘘瘢痕重,这都给寻找支管造成困难,术中极易遗漏而形成残存窦道,术后会反复感染不愈。5、引流不畅肛瘘治疗时不管是手术还是挂线,最终目的都是达到引流通畅目的,只有引流通畅瘘管才会脱落,创口肉芽才会正常生长,皮肤才会顺利覆盖。瘘管过深,切口过小过短而又没有放置引流物,或行支管旷置术时方法不当,都会造成引流不畅,创口不愈合。6、术后假愈合术后换药是肛瘘手术治疗的一个重要组成部分。术后肛管闭合,瘘管切口的两端很容易触碰在一起,如果长时间没有采取措施,瘘管腔并未完全肉芽填充而两端的皮肤会先生长到一起,这样的愈合形式叫桥形愈合,由于不是真正的愈合,还会造成复发,所以又叫假愈合。因此在换药时不仅要用油沙条填塞瘘管腔,还要用油沙将断端两侧的肛管皮肤隔开。
最近遇到几例术后创面久不愈合患者,后期诊断为结核病,现将典型病例总结如下:例1,女,32岁,职员。因肛门肿痛破溃流脓2月入院,完善相关检查后行肛瘘挂线术。术中未发现特殊异常。术后对症抗炎、止痛、局部换药治疗。2周后挂线脱落,创缘肉芽组织暗红,伴少量分泌物,部分虚肉生长,手术区域未爬上皮。4周后患者创面缩小,肉芽暗红,5周后创面拟愈合。6周时来诊创面裂开扩大,肉芽紫暗伴有腐肉,指诊肛门内无突起及凹陷。嘱去专科医院查结核菌素试验示:阳性,未发现其他部位结核。肛门局部修剪肉芽后应用利福平换药,2周后伤口愈合,未在裂开。3月后电话随访无肛门不适。例2,男,35岁,干部。因混合痔术后3月伴肛门肿痛1周入院。诊断肛瘘、混合痔术后伤口未愈。手术中发现肛瘘为痔切口边缘内卷感染所致,其余痔切口基底颜色暗红。嘱患者查结核,回报结核菌素试验强阳性,诊断肺结核。经全身抗结核治疗,局部常规外洗换药3周后创面愈合,近年来结核病发病率呈上升趋势,且早期无明显全身表现。上述2例病人,术前均无明显消瘦、发热、盗汗等情况,术前胸片检查也均未见异常,分析久不愈合的原因,竟是结核惹得祸!结核患者肛门术后以局部创面生长缓慢,肉芽紫暗或者伴有虚肉增生,爬皮缓慢为主要特点,部分患者合并有切口反复感染或伤口愈合后反复裂开等情况,因此一旦发现伤口愈合不良,应综合分析原因,对症下药,不可一味的盲目换药,影响最终治疗。
对便秘的人来说,晨起一杯凉白开是老理了,但你知道为什么对有些人来说有用,你不要以为真的是水的作用,其实有通便作用是获益于“胃-肠反射”。晨起本来就存在“直立反射”,加上凉水对胃的刺激,肠蠕动会立即活跃起来。但这招对“胃-肠反射”弱的人来说就不灵了。蜂蜜水呢?这也是很多便秘患者的早课,到底有没有作用?其中有没有什么技巧?蜜中有何宝?蜂蜜是工蜂经过唾液腺内淀粉酶作用而酿成的一种天然的甜味食品,具有很高的营养价值。蜂蜜化学成分复杂,现已知的成分有20多种,其中70%以上为糖类,以果糖和葡萄糖为主,其他成分还包括蛋白质、氨基酸、维生素、有机酸、色素、蜂花粉、激素、微量元素等。通便是何因?《本草纲目》中记载蜂蜜“柔而濡泽,故能润燥”, 其性甘,味平,归肺、脾、大肠经,具有润燥通便、润肺止咳、补益中气、解毒等功效。不同类型的蜂蜜共同特性是果糖和葡萄糖的总和占蜂蜜糖分的85%~95%,而在大多数蜂蜜种类中,果糖都占优势。当人们饮用蜂蜜后会出现糖类物质吸收不良,特别是果糖的不完全吸收。果糖的不完全吸收使其在结肠内被分解糖的细菌分解出低分子有机酸,使肠道内PH值降低,肠内渗透压增高,粪便湿化,粪便易于排出;同时酸化的肠道能使肠蠕动加快, 加速粪便的排泄。增效有何法?1.选择一些性质寒凉的蜜种进么冲饮,像槐花蜜、枇吧和黄连蜂蜜。2.低温冲兑,凉白开最好,如果怕胃不舒服,也应用四十度以下的温水。3.饮用时间最好是早起空腹及晚上临睡前,如果便秘严重,午餐后一小时左右也可以。在饮用蜂蜜水的同时,应大量饮用清水,并且食用一些水果和粗纤维较多的菜品。4.在饮用蜂蜜水的同时,应增加一些高脂肪食物的食用量,像芝麻、花生米以及核桃等。饮用注何意?1.成人推荐用量为0.89g/kg,每日总量控制在50g以内,长时间过多食用蜂蜜会使血糖骤升,导致胰岛分泌不足,诱发糖尿病风险,糖尿病患者不建议食用蜂蜜。脑血管意外高风险患者睡前喝蜂蜜水易使血液粘稠度增加,对预防意外发生不利。2.蜂蜜储存时应放在阴凉、干燥、清洁、通风处,温度保持在5~10℃。如果吃在嘴里就是酸的,证明已经变质了,好蜂蜜应该是吃在嘴里是甜的,吃完一会嘴巴、喉咙会感觉到酸酸的。3.蜂蜜是弱酸性,慎用金属水杯冲泡蜂蜜水,用玻璃、陶瓷、塑料类水杯较安全不会发生化学反应。4.蜂蜜水与韭菜、豆腐同食可导致胃肠功能紊乱出现腹泻。5.一岁以下的婴儿不宜多饮。蜂蜜在酿造、运输与储存过程中,易受到肉毒杆菌的污染。婴儿由于抵抗力弱,食入肉毒杆菌后,则会在肠道中繁殖,并产生毒素引起中毒。